Inschrijven – Huisartsenpraktijk Mülder – Driebergen
Schippersdreef 2D 3972 VA Driebergen Tel:0343- 513509 0343-522593 Spoed 0343- 532655

Inschrijven

Als u bij ons patiënt wil worden, bent u van harte welkom als u woonachtig bent in het verzorgingsgebied van de praktijk (Driebergen-Rijsenburg, tot in Zeist bij de Laan van Beek en Rooijen en tot in Doorn bij de Woestduinlaan. Odijk behoort niet tot het verzorgingsgebied, Austerlitz wel).

Het is van belang dat u contact opneemt met uw vorige huisarts om u zich daar te laten uitschrijven en toestemming te geven voor overdracht van uw dossier. Het is mogelijk om voordat u zich inschrijft een kennismakingsgesprek aan te vragen. Daarvoor kunt u een afspraak maken op het spreekuur via de assistente.

Om u in te schrijven kunt u het onderstaand inschrijfformulier invullen.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
//
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
//
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord